pieczęć wykonawcy	
	                         Załącznik nr 4

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT BUDOWLANYCH 
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: 
„Remont parteru i piwnicy północnej Centrum Kultury Zamek w Nowem  .” 

L.p.	Rodzaj roboty i nazwa inwestycji 
(proszę podać również branże jakie obejmowała robota jeśli nie wynika to z załączonych dowodów)	Wartość brutto roboty	Data wykonania roboty	Miejsce wykonania roboty	Podmiot na rzecz, którego roboty zostały wykonane	Nazwa dowodu określającego czy roboty zostały wykonane należyci w szczególności z informacją o tym czy roboty zostały wykonane zgodnie z przepisami prawa budowlanego i prawidłowo ukończone*	

						

*Uzupełnienie kolumny ułatwi zamawiającemu analizę załączonych do oferty dokumentów i ich weryfikację z wykazem. 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy,
w przypadku oferty wspólnej – podpis pełnomocnika wykonawców)