pieczęć wykonawcy	
	                         Załącznik nr 4a

WYKAZ OSÓB SKIEROWANYCH PRZEZ WYKONAWCĘ DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA 

w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: 
„Remont parteru i piwnicy północnej Centrum Kultury Zamek w Nowem .” 

L.p.	Stanowisko/Funkcja	Imię i nazwisko,
tel. kontaktowy	Wykształcenie, uprawnienia, kwalifikacje
zawodowe	Doświadczenie	Informacja o podstawie do dysponowania	
					Dysponowanie pośrednie*	Dysponowanie bezpośrednie*	
1							
•	dysponowanie pośrednie należy rozumieć powoływanie się na osoby zdolne do wykonywania zamówienia należące do innych podmiotów, tj. podmiotów, które dysponują takimi osobami, na czas realizacji zamówienia w celu wykonania pracy związanej z wykonywaniem tego zamówienia, np. oddelegują pracownika.
•	dysponowanie bezpośrednie należy przypadek, gdy tytułem prawnym do powoływania się przez Wykonawcę na dysponowanie osobami zdolnymi do wykonania zamówienia jest stosunek prawny istniejący bezpośrednio pomiędzy Wykonawcą, a osobą (osobami), na dysponowanie której (których) wykonawca się powołuje. Przy czym bez znaczenia jest tutaj charakter prawny takiego stosunku, tj. czy mamy do czynienia z umową o pracę, umową o świadczenie usług, czy też samozatrudnieniem się osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą.  

Oświadczam, że: (zaznaczyć właściwe)
•	dysponuję osobą wymienioną w pozycji …… wykazu,
•	nie dysponuję osobą wymieniona w pozycji ….. wykazu, lecz będę dysponować, na potwierdzenie czego załączam pisemnie zobowiązanie podmiotu/ów trzeciego do udostępniania w/w osób.

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy,
w przypadku oferty wspólnej – podpis pełnomocnika wykonawców)