pieczęć wykonawcy	
	                         Załącznik nr 2

......................, ......................
miejsce	dnia
OŚWIADCZENIE O NIEPODLEGANIU WYKLUCZENIU
Z POSTĘPOWANIA – ROZDZIAŁ IX PKT. 2 SZ.
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego na zadanie pn.: 
„Remont parteru i piwnicy północnej Centrum Kultury Zamek w Nowem.” 
	
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Oświadczam, że Wykonawca nie podlega wykluczeniu na podstawie Rozdziału IX pkt. 2 SZ.
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

........................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu Wykonawcy

Informacja na temat podmiotów, na których zasoby Wykonawca się powołuje (JEŻELI DOTYCZY)
Oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu
Informuję, że jako podmiot udostępniający zasoby nie podlegam wykluczeniu na podstawie Rozdziału IX pkt. 2 SZ.

.................................................................................................................................
podpis i pieczęć osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu trzeciego

** wpisać odpowiednią część zamówienia